Un nuevo informe del Subcomité Permanente de Investigaciones del Senado critica duramente a UnitedHealthcare, Humana y CVS por anteponer las ganancias a la atención al paciente, a través de su uso de la automatización de la inteligencia artificial (IA) y las tecnologías predictivas para negar las solicitudes de autorización previa a los titulares del plan Medicare Advantage que requieren atención postaguda.
"Para los beneficiarios de Medicare Advantage... se ha convertido no solo en un laberinto burocrático, sino en una amenaza potencial para su salud", según el informe.
Solo entre 2019 y 2022, las tasas de denegación para la atención post-cura fueron mucho más altas que las tasas de denegación para otros tipos de atención, afirma el informe. Además, solo para 2022, UnitedHealthcare y CVS fueron llamados por tener denegaciones de atención postaguda que fueron 3 veces más altas que su tasa general de denegación de autorización previa y la tasa de denegación de atención postaguda de Humana fue de 16 veces la de su tasa general denegación de autorización previa. UnitedHealthcare, CVS y Humana son las 3 aseguradoras de Medicare Advantage más grandes, cubriendo cerca del 60% de todos los inscritos en Medicare Advantage, según un informe sobre los hallazgos del comité.
Esta no es la primera vez que tales acciones han sido objeto de un intenso escrutinio, con audiencias anteriores del Senado que denuncian el uso de algoritmos para la determinación de la cobertura y investigaciones recientes que demuestran disparidades en las decisiones de autorización previa
Cada aseguradora fue llamada en el informe, sacada de las más de 280.000 páginas de documentos que proporcionaron las 3 aseguradoras, por sus pésimas tasas de aprobación de las solicitudes de autorización previa a favor de ahorrar millones en el la línea y por usar la IA para hacerlo.
UnitedHealthcare, se determinó lo siguiente:
De 2020 a 2022, la tasa de denegación para la atención postaguda se duplicó con creces: del 10,9 % al 22,7 %; esto ocurrió mientras Humana estaba trabajando para automatizar su proceso de autorización previa
Se citó un modelo, "Autorización previa asistida por máquina", aprobado en abril de 2021 para reducir el tiempo promedio para revisar una solicitud de aprobación de 10 minutos a 6 minutos, al tiempo que requiere que una enfermera o médico revisen las pruebas detrás de una decisión
Otro modelo probado en 2021, "Modelo de Autorización de Automóviles de Economía de la Salud", fue citado por sus tiempos de revisión más rápidos y por producir determinaciones (o denegaciones) más adversas
nH Predict, un tercer modelo, fue llamado por su conexión pasada con las denegaciones de atención y para los coordinadores de atención que utilizan el modelo para tomar decisiones de atención post-cura para pacientes hospitalizados, a quienes luego se les indicó que no informaran a los proveedores de atención cómo y por qué las decisiones fueron tomadas por teléfono por naviHealth, una empresa de gestión de atención que proporciona servicios de gestión de atención postaguda.
Para CVS, se determinaron los siguientes:
Las solicitudes de revisión de autorización previa solo para las solicitudes de atención postaguda aumentaron un 57,5% entre 2019 y 2022 en comparación con el 40 % en general
Uno de los modelos del gigante de la atención, un programa que desarrolló, dijo que las revisiones de casos de las solicitudes que probablemente sean rechazadas deberían priorizarse
Los datos de 2018, como se ven en los documentos de mayo de 2019, demuestran que CVS ahorró más de 660 millones de dólares al negar las solicitudes de autorización previa para sus beneficiarios de Medicare Advantage
Las aprobaciones de "error" para las solicitudes de admisión de atención post-aguda se revirtieron a una tasa que fue 10 veces mayor en comparación con las admisiones hospitalarias agudas, tras el uso de un modelo predictivo que transmitió demasiadas aprobaciones que CVS pensó que deberían haber sido denegadas
Los datos tras el uso de la inteligencia artificial para reducir el gasto en centros de enfermería especializada mostraron ahorros potenciales de 77 millones de dólares en comparación con los 4 millones de dólares que CVS había predicho
Para Humana, se determinaron los siguientes:
Las denegaciones después de que se presentara una solicitud de autorización previa aumentaron un 54 % en 2 años (2020-2022)
Se implementó capacitación sobre cómo revisar "correctamente" las solicitudes de autorización previa para la atención aguda a largo plazo después de que los datos durante el período de emergencia de salud pública de COVID-19 mostraran tasas más bajas de denegación de cobertura en comparación con antes de la pandemia, con un lenguaje específico citado para cómo explicar las denegaciones
Se demostró que los cambios realizados en las plantillas destinadas a dirigir las decisiones de autorización previa son para fines de denegación y para poder reforzar las decisiones de denegación en caso de que se presenten a apelación
Las políticas pueden dar a los contratistas (por ejemplo, naviHealth) más decir en el uso de tecnologías predictivas, con evidencia poco clara sobre el uso de la inteligencia artificial por parte de Humana para tomar decisiones de autorización previa
"Los datos obtenidos hasta ahora son preocupantes, independientemente de si las decisiones reflejadas en los datos fueron el resultado de la tecnología predictiva o de la discreción humana", según el informe. "Sugiere que las aseguradoras de Medicare Advantage se dirigen intencionalmente a un área costosa pero crítica de la medicina, reemplazando el juicio sobre la necesidad médica con un cálculo sobre la ganancia financiera".
El asesinato del CEO de seguros revela una ira a fuego lento contra el sistema de salud de los Estados Unidos 7 December 2024.
El asesinato "descarado y selectivo" del ejecutivo del seguro de salud Brian Thompson, CEO de UnitedHealthcare, fuera de un hotel de Nueva York esta semana conmocionó a Estados Unidos. La reacción al crimen también expuso una rabia a fuego lento contra una industria de un billón de dólares.
"Autorización previa" no parece una frase que genere mucha pasión.
Pero en un día caluroso en julio pasado, más de 100 personas se reunieron fuera de la sede de UnitedHealthcare en Minnesota para protestar contra las políticas de la compañía de seguros y la denegación de reclamaciones de los pacientes.
La "autorización previa" permite a las empresas revisar los tratamientos sugeridos antes de aceptar pagarlos.
Once personas fueron arrestadas por bloquear una carretera durante la protesta. Los registros policiales indican que vinieron de todo el país, incluyendo Maine, Nueva York, Texas y Virginia Occidental, a la manifestación organizada por el People's Action Institute.
Unai Montes-Irueste, directora de estrategia de medios del grupo de defensa con sede en Chicago, dijo que los que protestaban tenían experiencia personal con reclamos denegados y otros problemas con el sistema de salud.
"Se les niega la atención, luego tienen que pasar por un proceso de apelación que es increíblemente difícil de ganar", dijo a la BBC.
La ira latente que sienten muchos estadounidenses en el sistema de salud, una vertiginosa variedad de proveedores, empresas con y sin fines de lucro, gigantes de seguros y programas gubernamentales, estalló a la vista después del aparente asesinato selectivo de Thompson en la ciudad de Nueva York el miércoles.
Thompson era el CEO de UnitedHealthcare, la unidad de seguros del proveedor de servicios de salud UnitedHealth Group. La empresa es la aseguradora más grande de los Estados Unidos.
La policía todavía está a la caza del presunto asesino, cuya motivación se desconoce, pero las autoridades han revelado mensajes escritos en casquillos de proyectiles encontrados en la escena.
Las palabras "negar", "defender" y "deponer" se descubrieron en los casos, que los investigadores creen que podrían referirse a tácticas que los críticos dicen que las compañías de seguros utilizan para evitar los pagos y aumentar las ganancias.
Una mujer respondió a una publicación que el ejecutivo había hecho presumiendo del trabajo de su empresa para hacer que los medicamentos sean más asequibles.
"Tengo cáncer de pulmón metastásico en etapa 4", escribió. "Acabamos de dejar [UnitedHealthcare] debido a todas las denegaciones de mis medicamentos. Cada mes hay una razón diferente para la negación".
UnitedHealthcare y otros proveedores de seguros se han enfrentado a demandas, investigaciones de los medios de comunicación e investigaciones gubernamentales sobre sus prácticas.
El año pasado, UnitedHealthcare resolvió una demanda presentada por un estudiante universitario con una enfermedad crónica cuya historia fue cubierta por el sitio de noticias ProPublica, que dice que estaba cargado con 800.000 dólares de facturas médicas cuando se le negaron los medicamentos recetados por el médico. La compañía está actualmente luchando contra una demanda colectiva que afirma que utiliza inteligencia artificial para terminar los tratamientos antes de tiempo.
La BBC se ha puesto en contacto con UnitedHealth Group para hacer comentarios.
El CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, fue asesinado trágicamente a tiros en Manhattan ayer y su prematura muerte ha conmocionado al mundo de los negocios y ha surgido preguntas sobre los mecanismos de seguridad para tales jefes corporativos. El caso de asesinato todavía está bajo investigación, y las autoridades sospechan que se trataba de un ataque dirigido.
Thompson, que recibió un disparo fatal fuera de un hotel en Nueva York, gestionó una cartera que generó 74 mil millones de dólares en ingresos en el trimestre más reciente. Su paquete de compensación anual, que consiste en salario, bonificación y premio de opciones sobre acciones, totalizó 10,2 millones de dólares, lo que lo convirtió a él en una de los ejecutivos de la empresas mejor pagado.
Actualización:
El sospechoso del tiroteo fatal del CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, tenía un "manifiesto" sobre su persona criticando a las empresas de atención médica cuando fue detenido, dijo una fuente de las autoridades a la Revista PEOPLE.
El hombre fue detenido por la policía el lunes 9 de diciembre, después de que una persona en un McDonald's en Altoona, Pa. lo encontrara sospechoso y llamara a las autoridades. Supuestamente se encontró que estaba en posesión de un arma similar a la utilizada por el tirador de Thompson, además de un silenciador, así como una identificación falsa de la policía de Nueva Jersey que alega que solía registrarse en un albergue del Upper West Side donde se cree que el tirador se quedó.
